Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Radomiu

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 lipca 2024 roku

Sąd Okręgowy w Radomiu VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie

Przewodniczący sędzia (del.) Joanna Niewiadoma-Wysmolińska

Protokolant starszy sekretarz sądowy Małgorzata Polak

po rozpoznaniu w dniu 3 lipca 2024 roku w Radomiu

na rozprawie

sprawy L. C.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w R.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek odwołania L. C.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w R.

z dnia 8 października 2020 roku Nr (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i ustala L. C. prawo do dodatku pielęgnacyjnego począwszy od dnia 12 czerwca 2023 roku do dnia 30 czerwca 2026 roku.

sędzia (del.) Joanna Niewiadoma-Wysmolińska

Sygn. akt VI U 951/20

UZASADNIENIE

Dnia 16 października 2020 roku L. C. złożył odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w R. nr (...) z dnia 8 października 2020 roku o odmowie przyznania dodatku pielęgnacyjnego, wskazując że nadal oczekuje na podjęcie leczenia przez lekarza onkologa (odwołanie – k. 4).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie.

W uzasadnieniu organ wskazał, że powód pobiera emeryturę. W dniu 25 marca 2020 roku złożył on wniosek o przyznanie prawa do dodatku pielęgnacyjnego dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji. W dniu 26 sierpnia 2020 roku lekarz orzecznik na podstawie dokumentacji medycznej uznał, że wnioskodawca jest zdolny do samodzielnej egzystencji. Od orzeczenia tego sprzeciw wniósł powód. Komisja lekarska orzekając w dniu 1 października 2020 roku także w oparciu o dokumentację medyczną podtrzymała orzeczenie lekarza orzecznika. ZUS mając na uwadze powyższe oraz działając na zasadzie art. 75 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z FUS wydał w dniu 8 października 2020 roku decyzję o odmowie prawa do ww. świadczenia z powodu braku niezdolności do samodzielnej egzystencji (odpowiedź na odwołanie – k. 5).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

L. C., urodzony dnia (...), w dniu 25 marca 2020 roku złożył wniosek o przyznanie prawa do dodatku pielęgnacyjnego (d: wniosek – w aktach ZUS ENP bez numeracji kart).

Lekarz Orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 26 sierpnia 2020 roku ustalił, że wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji (d: orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS - w aktach ZUS ENP bez numeracji kart).

Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z dnia 1 października 2020 roku ustaliła, że wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji (d: orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS – w aktach ZUS ENP bez numeracji kart).

Dnia 8 października 2020 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. wydał decyzję nr (...) o odmowie prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

W uzasadnieniu organ wskazał, że zgodnie z art. 75 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z FUS dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Lekarz Orzecznik ZUS ustalił, że L. C. nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. W związku z powyższym brak podstaw do przyznania uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego (d: decyzja – w aktach ZUS ENP bez numeracji kart).

Dnia 17 listopada 2020 roku Sąd Okręgowy postanowił przeprowadzić dowód z opinii biegłych lekarzy: specjalisty chirurga naczyń, specjalisty onkologa i specjalisty kardiologa w celu ustalenia, czy odwołujący jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, kiedy powstała niezdolność do samodzielnej egzystencji (dokładna data powstania niezdolności), czy nastąpiła istotna poprawa – istotne pogorszenie stanu zdrowia skarżącego od czasu przyznania (odmowy przyznania) renty (innego świadczenia) w poprzednim postępowaniu ubezpieczeniowym, a jeżeli tak, to na czym polega zmiana i czy uzasadnia odmowę (przyznanie) świadczenia rentowego (d: postanowienie – k. 7)

Biegły lekarz specjalista kardiolog D. B. w opinii z dnia 25 lutego 2021 roku po zbadaniu podmiotowym i przedmiotowym wezwanego pacjenta oraz dogłębnym przeanalizowaniu dostępnej dokumentacji sądowej i medycznej zdiagnozował nadciśnienie tętnicze II stopnia bez potwierdzonych powikłań narządowych, stan po przemijającym ataku niedokrwiennym mózgu TIA w 2018 roku, raka prostaty, raka płuc oraz miażdżycę tętnic obwodowych, a także wskazał, że nie stwierdza u wnioskodawcy konieczności stałej lub długotrwałej opieki innej osoby (d: opinia biegłego kardiologa – k. 14).

Biegły lekarz specjalista onkolog M. S. w opinii z dnia 12 maja 2021 roku wskazał, że zachorowanie na zaawansowanego raka prostaty z przerzutami do płuc oraz konieczność zastosowania leczenia operacyjnego – usunięcia fragmentu płuca lewego spowodowały znaczny stopień upośledzenia ogólnego stanu zdrowia opiniowanego, zwłaszcza przy współistnieniu pozostałych schorzeń i tym samym z całą pewnością upośledziły ogólną sprawność organizmu, ale nie w stopniu spełniającym kryteria orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wynikiem pozostałych chorób i dołączenia się kolejnej – raka prostaty z przerzutami do płuc, stopień naruszenia sprawności organizmu opiniowanego sprowadza okresową konieczność świadczenia mu pomocy innej osoby, ale zdaniem biegłego, stopień upośledzenia opiniowanego nie wymaga stałej pomocy w poruszaniu się, ubieraniu, spożywaniu posiłków i utrzymania higieny osobistej. Biegły onkolog nie znalazł w aktach sprawy przesłanek spełniających kryteria niezdolności do samodzielnej egzystencji w aktualnym stanie zaawansowania choroby nowotworowej – raka prostaty. Biegły w podsumowaniu stwierdził, że wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji z przyczyn chorób onkologicznych (d: opinia biegłego onkologa – k. 33-35).

Biegły lekarz specjalista w zakresie chirurgii naczyniowej i chirurgii ogólnej P. N. w opinii z dnia 11 czerwca 2021 roku na podstawie akt sprawy wskazał, że choroby wymienione w rozpoznaniu, tj. miażdżyca tętnic uogólniona, stan po przemijającym niedokrwieniu mózgu (T.), zwężenia obu tętnic szyjnych, stan po przeszczepie żylnym udowo-podkolanowym prawej kończyny dolnej, martwica pięty prawej po złamaniu dwukostkowym podudzia prawego mają charakter przewlekły, utrwalony i wymagają stałego leczenia, ale nie naruszają sprawności organizmu w stopniu powodującym uznanie niezdolności do samodzielnej egzystencji (w zakresie specjalności reprezentowanej przez biegłego), wobec czego uznał badanego wnioskodawcę za zdolnego do samodzielnej egzystencji (d: opinia biegłego specjalisty chirurga naczyń – k. 36).

Dnia 30 sierpnia 2021 roku Sąd Okręgowy postanowił dopuścić dowód z uzupełniających opinii biegłych z zakresu: kardiologii D. B., onkologii M. S., chirurgii naczyniowej P. N. na okoliczność odniesienia się do nowej dokumentacji medycznej złożonej przez odwołującego się i czy wobec tej dokumentacji nadal podtrzymują w całości swoje opinie, a w szczególności czy odwołujący się L. C. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji (d: postanowienie – k. 68).

Biegły lekarz specjalista kardiolog D. B. w opinii uzupełniającej z dnia 19 września 2021 roku podtrzymał w całości treść opinii poprzedniej z dnia 25 lutego 2021 roku wraz z zawartymi w niej wnioskami końcowymi (d: opinia uzupełniająca biegłego kardiologa – k. 74).

Biegły lekarz specjalista onkolog M. S. w opinii uzupełniającej z dnia 12 listopada 2021 roku podtrzymał swoją opinię z dnia 12 maja 2021 roku (d: opinia uzupełniająca biegłego onkologa – k. 98-99).

Biegły lekarz specjalista w zakresie chirurgii naczyniowej i chirurgii ogólnej P. N. w opinii uzupełniającej z dnia 1 grudnia 2021 roku w całości podtrzymał opinię wydaną dnia 11 czerwca 2021 roku (d: opinia uzupełniająca biegłego specjalisty chirurga naczyń – k.100).

Dnia 8 lutego 2023 roku Sąd Okręgowy postanowił dopuścić dowód z opinii biegłych z zakresu laryngologii, ortopedii i chirurgii ogólnej dla ustalenia, czy wnioskodawca jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, jeśli tak, to od kiedy, czy ta niezdolność ma charakter trwały czy okresowy oraz dowód z opinii innego biegłego z zakresu chirurgii naczyń na w/w okoliczność (d: protokół rozprawy – zapis na płycie CD – k. 120).

Biegły lekarz specjalista otolaryngolog J. P. w opinii z dnia 22 marca 2023 roku po zapoznaniu się z aktami sprawy, analizie dokumentacji medycznej i badaniu wnioskodawcy w dniu 22 marca 2023 roku rozpoznała u badanego przewlekłe zapalenie krtani oraz zaburzenia połykania (dysfagia). Wskazała, że z powodu wślizgowej przepukliny rozworu przełykowego przepony występują okresowo objawy dysfagii/zaburzeń połykania/ o różnym nasileniu, co ma wpływ na zarzucanie treści pokarmowej z kwasami żołądkowymi do krtani, powodując przewlekłe zapalenie błony śluzowej krtani. W opinii biegłego laryngologa w zakresie reprezentowanej przez niego specjalności przewlekłe zapalenie krtani nie czyni wnioskodawcy niezdolnym do samodzielnej egzystencji (d: opinia biegłego laryngologa – k. 127-127v).

Biegły lekarz specjalista ortopeda M. G. oraz biegły lekarz specjalista chirurgii naczyniowej M. C. w opinii z dnia 12 czerwca 2023 roku wskazali, że w przypadku wnioskodawcy obecny stopień zaawansowania zmian miażdżycowych – niedrożność tętnic udowych powierzchownych, niedrożność pomostu udowo-podkolanowego prawego, zniekształcenie okolicy prawego stępu, w tym okolicy pięty, z owrzodzeniem i sączącą się wydzieliną oraz towarzysząca choroba nowotworowa znacznie ograniczają możliwość samodzielnego poruszania się. Stwierdzone schorzenia sprowadzają praktycznie niezdolność wnioskodawcy do samodzielnego załatwiania wszystkich elementarnych spraw życia codziennego. Dlatego też uzasadniają uznanie niezdolności do samodzielnej egzystencji od dnia 12 czerwca 2023 roku, tj. daty przeprowadzonego obecnie badania przedmiotowego, w którym potwierdzono przede wszystkim pogorszenie schorzeń z zakresu chirurgii naczyń. Niezdolność do samodzielnej egzystencji istnieje nadal do dnia 30 czerwca 2026 roku (d: opinia biegłego ortopedy i biegłego specjalisty chirurgii naczyniowej – k. 154-156).

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie w przedmiotowej sprawie zasługiwało na uwzględnienie.

Prawo do dodatku pielęgnacyjnego regulują przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U.2023.1251). Zgodnie z treścią przepisu art. 75 ust. 1 tej ustawy, dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, z zastrzeżeniem ust. 4.

Terminy „osoby niezdolnej do pracy” oraz „niezdolności do samodzielnej egzystencji” zdefiniowane zostały odpowiednio w art. 12 oraz art. 13 ust. 5 ww. ustawy. Zgodnie z pierwszym spośród wskazanych przepisów niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu (ust. 1), przy czym całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy (ust. 2), zaś częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji (ust. 3). Według zaś art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawcy naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. W przypadku bowiem stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Sam termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany został, jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę – oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie zaś powyższe elementy łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002 roku, III AUa 1333/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 31 stycznia 2019 roku, III AUa 269/17, LEX nr 2733459).

Celem ustalenia, czy L. C. jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, kiedy powstała ta niezdolność oraz czy jest ona trwała czy okresowa, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy z zakresu kardiologii, onkologii, chirurgii naczyniowej, otolaryngologii oraz ortopedii.

Wyjaśnienia w tym miejscu wymaga, że w postępowaniu sądowym z zakresu ubezpieczeń społecznych stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji z powodów zdrowotnych, wymaga wiadomości specjalnych. W tym zakresie, podstawę ustaleń stanowią dowody z opinii biegłych sądowych, posiadających medyczną wiedzę specjalistyczną, adekwatną do rodzaju schorzeń osoby zainteresowanej uzyskaniem świadczenia. O uznaniu niezdolności nie decyduje samo schorzenie, lecz stopień jego zaawansowania, który czyni ubezpieczonego trwale lub okresowo niezdolnym do samodzielnej egzystencji. O istnieniu takiej niezdolności nie decyduje i nie może decydować subiektywne odczucie badanego, ale obiektywna ocena specjalistów biegłych lekarzy sądowych (por. analog. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 maja 2013 roku, I UK 650/12, LEX nr 1341963; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 22 stycznia 1998 roku, II UKN 466/97, OSNP 1999/1/25).

W niniejszej sprawie biegli z zakresu kardiologii – D. B., onkologii – M. S., chirurgii naczyniowej i ogólnej – P. N., otolaryngologii – J. P. zgodnie orzekli, że stan zdrowia ubezpieczonego – w zakresie ich specjalizacji – nie naruszał sprawności organizmu w stopniu sprowadzającym niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Odmienną opinię wydali biegli z zakresu ortopedii – M. G. oraz chirurgii naczyniowej – M. C., którzy wskazali, że stwierdzone schorzenia sprowadzają praktycznie niezdolność wnioskodawcy do samodzielnego załatwiania wszystkich elementarnych spraw życia codziennego. Dlatego też uzasadniają uznanie niezdolności do samodzielnej egzystencji od dnia 12 czerwca 2023 roku, tj. daty przeprowadzonego badania przedmiotowego, w którym potwierdzono przede wszystkim pogorszenie schorzeń z zakresu chirurgii naczyń do dnia 30 czerwca 2026 roku.

Sąd podzielił wnioski zawarte w opinii biegłych z zakresu ortopedii M. G. oraz chirurgii naczyniowej M. C.. Opinie zostały sporządzone po zapoznaniu się z dokumentacją lekarską, zawartą w aktach sprawy oraz po przeprowadzeniu badania wnioskodawcy. Wprawdzie wcześniejsza opinia biegłego z zakresu chirurgii naczyniowej i chirurgii ogólnej P. N. zawierała odmienne wnioski, ale ten biegły nie przeprowadził bezpośredniego badania ubezpieczonego, opierając się wyłącznie na dokumentach medycznych. Opinia biegłych M. G. i M. C. była zatem pełniejsza i bardziej przekonująca. W związku z tym Sąd przy wydaniu rozstrzygnięcia nie oparł się na opinii biegłego P. N..

Pozostali biegli: z zakresu kardiologii – D. B., onkologii – M. S., otolaryngologii – J. P. zgodnie orzekli, że stan zdrowia ubezpieczonego – w zakresie ich specjalizacji – nie naruszał sprawności organizmu w stopniu sprowadzającym niezdolność do samodzielnej egzystencji. Ocena ta dotyczyła schorzeń objętych ich specjalizacją, dlatego nie podważało to opinii biegłych M. G. i M. C.. Ich opinie Sąd uznał za miarodajny dowód w sprawie, były bowiem spójne, rzetelne, fachowe i nie budziły zastrzeżeń oraz zostały sporządzone w sposób obiektywny, zawierały uzasadnienie co do zawartych w nich wniosków.

Zauważyć należy, że organ rentowy nie zakwestionował ustalonej przez biegłych lekarzy sądowych M. G. i M. C. niezdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji w okresie do 12 czerwca 2023 roku do 30 czerwca 2026 roku (pismo ZUS – k. 175).

Organ rentowy podnosił natomiast, że ww. biegli ustalili wystąpienie u odwołującego się niezdolności do samodzielnej egzystencji po około trzech latach od wydania zaskarżonej decyzji, dlatego była ona prawidłowa. Wskazywał również, że zaistniały nowe okoliczności, które powstały po dniu złożenia odwołania i w związku z tym wniósł o uchylenie decyzji oraz przekazanie sprawy do rozpoznania organowi rentowemu i umorzenie postępowania na podstawie art. 477 ¹⁴§ 4 k.p.c. lub oddalenie odwołania z uwagi na prawidłowość decyzji w dacie jej wydania (pismo ZUS – k. 175).

W ocenie Sądu nie zachodziły nowe okoliczności w rozumieniu art. 477 ¹⁴§ 4 k.p.c. Organ rentowy sam nawet ich nie wskazał, ograniczając się tylko do ogólnego stwierdzenia.

Oczywistym jest, że Sąd ustala prawidłowość decyzji na datę jej wydania. W tej sprawie jednak względy ekonomiki procesowej i dobro ubezpieczonego, który - jak stwierdzili biegi M. G. i M. C. – ma ograniczoną możliwość samodzielnego poruszania się i jest niezdolny do samodzielnego załatwiania wszystkich elementarnych spraw życia codziennego, przemawiały za wydaniem merytorycznego orzeczenia. Oddalenie odwołania byłoby dla wnioskodawcy znaczną uciążliwością, gdyż wiązałoby się z koniecznością ponowienia całej procedury od początku.

Mając na względzie powyższe rozważania, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję i ustalił L. C. prawo do dodatku pielęgnacyjnego począwszy od dnia 12 czerwca 2023 roku do dnia 30 czerwca 2026 roku.

Sędzia (del.) Joanna Niewiadoma-Wysmolińska

Z/ odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi ZUS O/R. z pouczeniem o apelacji

Sędzia (del.) Joanna Niewiadoma-Wysmolińska